热点:《中华人民共和国保险法》第十六条
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《中华人民共和国保险法》第十六条签订保险合同，保险人对保险标的或者被保险人的关系情况提出问题的，投保人应当如实通知。 投保人因故意或重大过失未履行前款规定的忠实告知义务，保险人的决定足以影响保险的担保还是提高保险费率的，保险人有权解除合同。 前款规定的合同解除权自保险人知道有解除事由之日起30天以上不行使即消失。 合同成立之日起超过两年的，保险人不得解除合同。 发生保险事故时，保险人必须负责赔偿或者支付保险金。 投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对合同解除前发生的保险事故不负赔偿或者支付保险金的责任，不返还保险费。 投保人因重大过失未履行忠实告知义务，严重影响保险事故发生的，保险人对合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或者支付保险金的责任，但必须返还保险费。 保险人知道合同签订时投保人没有如实告知的，保险人不得解除合同。 发生保险事故时，保险人必须负责赔偿或者支付保险金。 保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。
陶某与众安在线财产保险股份有限公司人身保险合同纠纷二审民事判决书
上海金融法院
民事判决书
( ) 沪74民终529号
上诉人(原审原告):陶某，住在湖北省麻城市。
委托诉讼代理人:让某(陶某夫)住在湖北省。
被上诉人(原审被告):众安在线财产保险股份有限公司，居住地上海市黄浦区。
法定代表人:欧某，董事长。
委托诉讼代理人:李某，中豪律师集团(上海)事务所律师。
上诉人陶小红在与被上诉人众安在线财产保险股份有限公司(以下简称众安企业)健康保险合同的纠纷案件中，不服上海市黄浦区人民法院()沪0101民初2661号民事判决，向本院上诉。 本院于去年6月20日立案后，依法组成议院，公开开庭审理。 上诉人陶某和委托诉讼代理人让某，上诉人委托诉讼代理人李某来法庭参加诉讼。 这件事现在审理结束了。
陶某的上诉请求:撤销原判，再审或返回再审支持原审请求。 事实和理由: (1)由于所有安企业对相关条款(第7条免责条款和第14条忠实告知条款)没有履行必要的提示和证明义务，因此该条款不产生效力，所有安企业都有权以投保人违反忠实告知义务为由解除合同 (2)所有安企业都只是在“健康告知”中询问投保人是否有xxx疾病，而没有询问投保人是否有甲状腺结节。 这是最典型的概括问题，不是具体的，是不确定的。 这是根据《最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)》第一。 (3)所有安企于去年4月13日收到请求资料，同年5月30日发出拒绝赔偿通知，超过法定的30天时限。 (4)所有安企业目前在销售同一品种的保险产品时均取消有关甲状腺问题的咨询，足以证明甲状腺方面的疾病不会影响保险企业的保险或保险费率。 (5)甲状腺结节不一定会引起甲状腺癌，两者必然没有关联，所有安企业都不能以此为由拒绝赔偿。 (6)所有安企业都不同意制作病历，因此诉讼前无法制作。 在诉讼中，由于最初接受诊疗的医生退休了，所以不能制作病历了。 所有安企不能制作病历也有责任。
所有安企业都主张原判正确，要求维持。
陶某一审索赔:所有安企业支付重大疾病保险金人民币30万元(以下币种相同)，陶某在本案中承担深圳和上海之间往返的差旅费4，214元和诉讼费用。
一审明确:
1、年3月30日，陶某丈夫让某作为投保人，在线购买所有安企e生·； 全保通(精选版)一份，被保险人是陶某。 保险责任:人身事故伤害-人身伤害、残疾、轻度疾病保险金、意外医疗费( c项)、重大疾病保险金、疾病保险金、通常医疗保险金、恶性肿瘤医疗保险金。 重大疾病保险的保险金额是30万元。 保险期间是从年3月31日凌晨0点到年3月30日下午4点。 重大疾病保险金适用的条款是056号保险条款》。 冉涛付保险费800元。
双方都确认，在购买该保险之前，所有安企设置的“健康告知”栏均有如下复印件:本人承诺被保险人没有xxx疾病、症状或以下行为: &hellip； &hellip； 4 )糖尿病、肾脏疾病、肾上腺疾病、xxx疾病、痛风、红斑狼疮、风湿病或类风湿病&hellip； &hellip；
《056号保险条款》第6条保险责任第1项重大疾病保险金，在本合同保险期间内，被保险人在待机期间后，由中华人民共和国(香港、澳门、台湾地区除外)医院的专家按本合同定义的一种或多种重大疾病、保险 被保险人在保险合同生效日或等待时间内出现本合同定义的重大疾病症状(参照释义7 )或生命体征(参照释义8 )时，即使等待时间后首次确诊，保险人也不承担重大疾病保险金，但缴纳 但是，被保险人是连续保险的情况下，不受本项的限制。 第八条保险金额约定:保险金额是保险人负责支付保险金的最高限额。 重大疾病保险金额和疾病身份保险金额由投保人、保险人双方约定，明确记载在保险合同中。 保险金额明确后，保险期间不能变更。 第14条如实通知承诺: &hellip； &hellip； 投保人因故意或重大过失未履行前款规定的忠实告知义务，保险人的决定足以影响保险的担保还是提高保险费率的，保险人有权解除合同。 前款规定的合同解除权自保险人知道有解除事由之日起30天以上不行使即消失。 第十九条保险金支付约定:保险人收到保险金申请人的保险金支付请求后，必须立即审查是否属于保险责任。 情况多而杂的，必须在30天内核定。 但是，保险合同另有约定的除外。 释义七症状:指被保险人生病后对机体生理功能异常的自我体验和感觉。 释义八体征:指被保险人的体表和内部结构能感知到的变化。
2、众安企业于陶某年11月28日提交了香港大学深圳医院的门诊病历和年1月5日、年2月10日在本院的复诊病历，辅助检查栏显示甲状腺多发结节。
年9月23日，陶某在深圳市龙华人民医院健康诊断中心进行了孕前优生健康检查，检查结果外科触诊显示甲状腺异常。 陶某讲述的经验于去年11月6日收到了这个检查报告。
陶某于去年3月26日至4月2日在北京大学深圳医院住院，住院情况为体检发现右侧甲状腺肿半年多，住院诊断为右侧甲状腺乳头癌、左侧甲状腺肿性质检查，多囊卵巢综合征。 我院于去年3月30日在全身麻醉下行腔镜下甲状腺癌根治术(双侧甲状腺及峡部全切+双侧中央区淋巴结清扫术)、喉返神经探查术(双侧)。 最后诊断结果为双侧甲状腺乳头状癌、多囊卵巢综合征。
3、众安企业于年5月14日向陶某发送《补充提交资料通知书》，关于向贵公司因甲状腺癌索取重大保险金，根据本公司的调查，你自己于年11月28日、年1月5日和年2月10日在香港大学深圳医院门诊就诊时 甲状腺多发结节你自己于年12月22日在北京大学深圳医院门诊就诊时的病历记载&lsquo； 发现甲状腺结节一年了，在上述所有病历中否定了有关甲状腺结节的病史记载，被称为医生的记录错误。 根据你的说明，有你(一审错字是&lsquo； 新字)的上述诊断说明相关资料，请不要反复提供给本公司，完成审查。 陶某确认收到了这封信。
所有安企业于每年5月30日向陶某发出《请求通知书》，&hellip； &hellip； 我公司已经收到了你提出的关于被保险人陶某-03-13事故的申请。 审查:保证书编号: XXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXX，你在首次保险前检查过甲状腺结节的存在，但保险时没有如实通知。 根据《成人重大疾病及疾病人身事故保险条款》第十四条忠实告知的规定&lsquo； 投保人因重大过失未履行忠实告知义务，严重影响保险事故发生的，保险人对解除合同前发生的保险事故不负责支付保险金，但必须返还保险费。 本公司认为本案不是保险责任。 解除贵公司自首保证以来的所有保单并返还保险费解决。 本公司对这次索赔申请不承担保险金的支付责任。
众安企业提交了案件审理期间深圳市用顺风险管理有限企业出具的《咨询报告书》，说明了去年4月23日委托该企业就陶某的申请进行调查。 本报告包括上述陶某的病历，以及关于病历问题和陶某的信息表现，陶某向调查员提出了病历错误，并向医院申请修订病历等复印件。
一审认为保险合同是合法有效的。 陶某在投保前得了甲状腺结节，所有安企业就此询问了陶某，但陶某没有如实通知，所以所有安企业都有权解除合同。 陶某申请请求后，所有安企业要求陶某补充资料，陶某疏忽提交的，所有安企业发出拒绝赔偿通知，没有违反法律规定的时限。 判决:不要支持陶某的指控。 一审案件的受益费由陶某负担。
陶某在二审审判中提出了以下资料: (1)诊疗指南1份，说明医学界甲状腺结节的定义。 (2)深圳市龙华区龙华街三联社区办事处出具的《家庭状况证明书》的一部分，说明陶某家庭的经济困难。 (三)太平人寿保险有限企业的《理赔结果通知书》一份说明陶某已向该企业投保，在与本案相同的情况下，该企业已经提出理赔。 所有安企业都过了举证期，认为不同意质量证明书，在不同意质量证明书的前提下发表了以下意见:材料(1)的真实性没有异议，该材料确定证明甲状腺结节属于甲状腺疾病。 关于材料(2)、(3)的真实性、相关性我不同意。 本院认为，上述材料不能否定陶某在投保前患有甲状腺结节的事实，与本案争论无关，不能基于此支持陶某的指控，具体来说，将下述复印院的想法部分解体。
所有安企业都没有在二审审判中提出新的证据。
双方对原审明确的事实都没有异议，所以可以认定原审明确的事实是真实的。
本院另行明确:
陶某在一审审判中于每年4月13日申请请求，起诉书上确认所有安企业于4月13日收到了请求资料。
陶某在二审审判中提出的材料(1)《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊疗指南》对甲状腺结节的定义如下。 即甲状腺结节是甲状腺细胞局部异常生长引起的散在病变。
本院认为，本案争议的焦点是陶某在投保前是否履行了忠实的告知义务。 比较焦点，综合所有方案，分解如下。
陶某因所有安企业对第七条免责条款和第十四条忠实告知条款未履行必要的提示和证明义务，上述条款不产生效力，所有安企业均无权以投保人违反忠实告知义务为由解除合同。 对此，本院承诺第14条保险人解除合同后拒绝支付保险金的权利，认为该承诺与法律规定一致(见下述《保险法》第16条)。 因为这个条款本质上不是免责条款。 既然不是免责条款，保险人对此也没有出示证明并确定的义务。 但是从陶某提交的保险条款印刷复印件来看，第14条的一部分复印件由于解除结果是用黑体字印刷的，所以可以评价为所有安企业没有提示义务提示。 第七条关于免责条款是否比较有效，这件事在本案中不需要实际审查。 因为所有的安企业根据第14条，通过忠实告知条款而不是第7条免责条款来拒绝赔偿。 因此，第七条免责条款的效力除了本案不需要认定以外，其余条款是合法有效的。
《保险法》第十六条规定:签订保险合同，保险人对保险标的或者被保险人的关系情况提出问题的，投保人应当如实通知。 投保人因故意或重大过失未履行前款规定的忠实告知义务，保险人的决定足以影响保险的担保还是提高保险费率的，保险人有权解除合同。 前款规定的合同解除权自保险人知道有解除事由之日起30天以上不行使即消失。 合同成立之日起超过两年的，保险人不得解除合同。 发生保险事故时，保险人必须负责赔偿或者支付保险金。 投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对合同解除前发生的保险事故不负赔偿或者支付保险金的责任，不返还保险费。 投保人因重大过失未履行忠实告知义务，严重影响保险事故发生的，保险人对合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或者支付保险金的责任，但必须返还保险费。 保险人知道合同签订时投保人没有如实告知的，保险人不得解除合同。 发生保险事故时，保险人必须负责赔偿或者支付保险金。 保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。
所有安企业都在《健康通告》中具体列举了10种疾病，其中第4类包括xxx疾病。 因为这家廉价企业不是概括地询问投保人的健康状况而是具体的。 根据陶某二审提出的《诊疗指南》，甲状腺结节是甲状腺细胞局部异常生长引起的散在病变，甲状腺结节应被认为是甲状腺疾病的一种。 根据涉案证据，陶某在投保前患有甲状腺多发结节。 因此，如果陶某没有提供充分的反证，陶某在投保前严重的过失没有如实向保险人证明病情，所有安企业都有权解除合同。
陶某提出在所有安企业现在销售的同类保险产品中取消了有关甲状腺的问题，证明甲状腺结节不会影响保险企业的保险和保险费率，所有安企业都不能以此为由解除合同 本院表示合同当事人比较特定复印件的意思一致的结果，任何主体有权就同一事项签订不同复印件的合同，也有权就同一事项签订不同复印件的合同，即合同复印件在特定当事人之间有效
陶某还建议不能为所有安企业改写病历(否定甲状腺结节，认为所有安企业都不能以此为由解除合同)。 我院认为这种观点没有任何根据，医疗合同关系只存在于患者和医院之间，所有安企业不是医疗合同的当事人，不能介入患者和医院之间的协商、解决，陶某也认为所有安企业采取不当或违法的手段
陶某于去年4月13日申请请求，众安企业于同年4月23日委托相关机构进行调查，同年5月14日向陶某发送了《补充提交资料通知书》，未收到陶某的补充资料的情况下，于同年5月30日决定解约退款。 本院认为，所有安企业在发送“补充提交资料通知书”后约2周内没有收到反馈(实际上陶某在诉讼期间没有提交相关补充资料)，所有安企业都明确知道解除理由，因此全部
如上所述，根据上述保险法的规定，所有安企都作出解约退款的决定，符合法律的规定。 陶某的指控是没有根据的，不应该支持。 据此，按照《中华人民共和国民事诉讼法》第170条第1款第(1)项和第175条的规定，判决如下。
驳回上诉，维持原判。
二审案件的受益费为5,800元，上诉人陶冶某某的负担。
本判决为终审判决。
审判长任静远
陪审员贾沁鸥
陪审员范德堡
2019年9月11日
书记官黄海波
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