普法:完整共济保障机制 增进医保制度公平

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经济日报多媒体数字报刊

吴佳佳

这次改革扩展到保小病、保门诊，在保大和保小两方面，职工医疗保险的保障范围、保障力度都比过去有了进步。 在建立健全职工医疗保险门诊统一的过程中，从源头上鼓励投保人在基础医疗机构定点看病、用脑子支付等，有助于基础医生积极开展健康管理、慢性疾病管理，提高人民群众的健康水平。

最近，国家医疗保险局发表了“关于建立健全职工基本医疗保险门诊互助保障机制的指导意见(征求意见稿)”。 其中确定了必须建立完全的普通门诊医疗费互助保障机制。 这次改革，提高投保人的整体保障水平，进一步提高医疗保险基金的录用效率，对增进我国医疗保险制度性公平起重要作用。

职工医疗保险制度改革以来，中国的基本医疗保险制度都以“保住院”为重点，为住院提供了相对高的待遇保障，但门诊保障比较薄弱。 为了解决职工医疗保险门诊的保障问题，这次改革一共推出了三项核心措施。 一是建立普通门诊医疗费互助保障机制，从高血压、糖尿病等大众负担沉重的门诊慢性病开始，把多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统一基金的支付范围。 二是改变医疗保险个别账户的记账方法，将单位缴费部分存入医疗保险调整基金，不存入个别账户。 三是扩大个人账户的资金录用范围。

也许有人听说公司缴费部分不进入个人账户，个人账户的资金来源减少了，是不是降低了投保人的保障水平？ 答案是否定的。 这次改革不是增加投保人的个人缴费，而是将计入个人账户的部分资金置换为外来费用的互助保障机制，不会对投保人的外来保障权益产生负面影响。 以往，基本医疗保险制度是再住院不门诊，但保持大病不是保持小病，对一些患者来说是不公平的。 这次改革扩展到保小病、保门诊，在保大和保小两方面，职工医疗保险的保障范围、保障力度都比过去有了进步。 另外，改革后的个人账户资金将扩大到可以支付员工配偶、父母和孩子的费用，从而支付药店的相关费用。 这意味着个人账户资金发挥更大的医疗保障作用。

门诊的统一健全性和完整性不仅是提供更好、更公平的门诊保障，而且是为促进医疗保险健康管理打开重要的大门。 在建立健全职工医疗保险门诊的统一过程中，推进投保人在基础医疗机构定点就医、按头支付等，有助于基层医生积极开展健康管理、慢性疾病管理，提高人民群众的健康水平 目前，北京、上海、浙江、广州、青岛、厦门等地陆续开展职工医疗保险个体账户改革和门诊费用的统一相关探索，从试验效果来看，这些措施提高了投保人的门诊待遇水平，促进了基础健康管理和慢性疾病管理。

需要注意的是，这次改革后医疗保险基金的收入会增加。 这需要进一步提高对医疗保险资金的监督管理能力，警惕门诊会成为医疗保险资金流失的新黑洞。

另外，《征求意见稿》的支付比率从50%开始，职工医疗保险住院政策范围内的80%以上的清算比率依然很低，今后通过降低支付线、提高清算比率和封顶线等措施，逐步提高一般门诊的统一待遇水平

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